Hemoparásitos en el frotis: cómo reconocer Babesia, Ehrlichia y Mycoplasma

Llega un paciente con fiebre, decaído, con las mucosas pálidas y una historia de garrapatas. Pedís el hemograma, sale trombocitopenia, y ahí te queda la pregunta de siempre: ¿busco el hemoparásito en el frotis o mando directo una PCR?

Las dos cosas sirven, pero el frotis tiene una ventaja que ninguna otra técnica te da: lo tenés listo en veinte minutos, en tu propia consulta, y te cambia la conducta del día. Te cuento cómo mirarlo para que valga la pena.

Dónde buscar, antes de qué buscar

Este es el error más común: la gente recorre el frotis sin orden y se cansa antes de llegar a la zona donde están los organismos.

• Empezá siempre por el monocapa, esa franja donde los glóbulos rojos quedan uno al lado del otro sin superponerse. Es la única zona donde podés evaluar morfología de verdad.
• Recorré el borde del extendido, sobre todo la cola. Los organismos grandes y las células grandes se arrastran hacia ahí.
• Hacé el recorrido en zigzag, con objetivo de 40x para ubicarte, y confirmá todo con inmersión en 100x.
• Dedicale al menos diez minutos antes de informar un frotis como negativo.

Un dato que cambia mucho el rendimiento: para buscar Mycoplasma y Babesia conviene una muestra bien fresca. La sangre guardada en EDTA hace que los organismos de superficie se desprendan del glóbulo rojo. Si podés, hacé un extendido de una gota de sangre capilar del pabellón auricular en el momento.

Babesia: adentro del glóbulo rojo

Las babesias son piroplasmas intraeritrocitarios, o sea que están dentro del glóbulo rojo, no encima.

• Las formas grandes (tipo Babesia canis) se ven como cuerpos piriformes, en forma de pera, muchas veces de a pares y enfrentados por la punta. Son inconfundibles cuando las ves una vez.
• Las formas chicas (tipo Babesia gibsoni) son mucho más difíciles: anillos pequeños, únicos, con un puntito de cromatina. Se confunden con facilidad.
• Se tiñen de azul claro con un núcleo más oscuro, y dejan un espacio claro alrededor dentro del glóbulo.

La parasitemia suele ser baja, así que encontrar una sola forma ya es diagnóstico, pero no encontrarla no descarta nada.

Ehrlichia y Anaplasma: adentro de los leucocitos y las plaquetas

Acá lo importante es en qué célula estás mirando, porque eso define el agente.

• Ehrlichia canis forma mórulas en células mononucleares, monocitos y linfocitos. Son cúmulos azulados, como una mora, dentro del citoplasma. Son muy poco frecuentes de hallar en sangre periférica: en la fase aguda tenés más chance, y el extendido de capa leucocitaria mejora bastante el rendimiento.
• Anaplasma platys forma mórulas dentro de las plaquetas, y va de la mano de una trombocitopenia cíclica.
• Anaplasma phagocytophilum forma mórulas en neutrófilos.

Si no encontrás mórulas, no significa que no haya infección. En la práctica, la mayoría de los casos de ehrlichiosis se diagnostican por serología o PCR más el cuadro clínico, y el frotis suma cuando sale positivo.

Mycoplasma: pegado por fuera del glóbulo rojo

Los hemoplasmas, antes llamados Haemobartonella, se ubican sobre la superficie del glóbulo rojo, no adentro.

• Se ven como cocos chiquitos, anillos o cadenitas cortas, de color azul oscuro, apoyados sobre el borde o la cara del eritrocito.
• En gatos, Mycoplasma haemofelis es el que da los cuadros más graves, con anemia hemolítica y a veces autoaglutinación.
• Son los que más se pierden con la sangre guardada: se desprenden y desaparecen. Frotis fresco, siempre.

Los cuatro artefactos que más confunden

Acá se juega la mitad del diagnóstico, porque lo que arruina un informe no es no ver el parásito: es informar uno que no estaba.

• Precipitado de colorante. Es lo que más se confunde con Mycoplasma. Se distingue porque está por encima de todo, incluso sobre el fondo del vidrio entre las células, y porque queda en otro plano de foco. Si movés el micrométrico y el "organismo" se desenfoca antes que el glóbulo rojo, es precipitado.
• Cuerpos de Howell-Jolly. Son restos nucleares dentro del glóbulo rojo: redondos, únicos, densos, bien definidos, de color púrpura intenso. Suelen aparecer cuando hay regeneración.
• Punteado basófilo. Granulitos azules finos y repartidos por todo el citoplasma, no un cuerpo definido.
• Artefacto de secado. Cuando el extendido secó mal o se contaminó con agua, quedan zonas refringentes en el centro del glóbulo que simulan formas parasitarias. Se reconocen porque se repiten igual en todos los glóbulos de una misma zona.

Lo que el frotis no te va a decir

Ser honesta con los límites también es parte del trabajo:

• Un frotis negativo no descarta la infección, sobre todo en fase crónica o subclínica.
• No te permite diferenciar especies con certeza en las formas chicas.
• No reemplaza la serología ni la PCR cuando el cuadro clínico lo pide.

Lo que sí te da es velocidad. Ver una mórula en un monocito o una pera dentro de un glóbulo rojo, con el paciente todavía arriba de la mesa, vale más que un resultado que llega en cinco días.